Nachrichten aus dem Netzwerk CIRSmedical.de
„Medikation - Dokumentation vs. Realität " – der Fall des Monats September 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Die Gabe eines Medikaments sollte erst dann dokumentiert werden, wenn sie sicher erfolgt ist. Die Medikationsgabe und die Dokumentation sollten durch dieselbe Person erfolgen.
„Verzögerte Therapieeinleitung " – der Fall des Monats August 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Die Triage sollte immer standardisiert und ausschließlich von dafür ausgebildeten Fachkräften durchgeführt werden, die regelmäßig nachgeschult werden. Es empfiehlt sich zudem, die Durchführung der Triage regelmäßig zu evaluieren.
Spülung von Portnadeln - Zu hoher Druck in der Portkammer (Bericht aus CIRS-NRW) - neuer Fall des Monats
Herstellervorgaben/-hinweise sowie existierende SOPs zu bestimmten Medizinprodukten sollten stets befolgt/eingehalten werden.
„Ohne Hochdruck am Beatmungsbeutel " – der Fall des Monats Juli 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Änderungen an Medizinprodukten sollten vom Hersteller eindeutig gekennzeichnet und an die Ansprechpartner in den Einrichtungen kommuniziert werden. Darüber hinaus ist es unabdinglich, diese Information schnellstmöglich in das multiprofessionelle Team des Krankenhauses zu transportieren.
„Wo erfolgt der Bedside-Test?“ - neuer Fall des Monats
Ein zusätzlicher Sicherheitsschritt, um die Blutgruppen-Verträglichkeit der Konserve mit dem Emp-fänger zu überprüfen, ist die Durchführung mit einem bettseitigen Test. Diese Möglichkeit der zu-sätzlichen Überprüfung zu haben, ist sehr wertvoll, weil dieser zusätzliche Schritt die Konserven- oder Patientenverwechslung verhindern kann.
„Metamizol und Piritramid in der gleichen Infusion“ – der Fall des Monats Juni 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Grundsätzlich sollte im Krankenhaus ein Standard für die Anordnung, Auswahl und Zubereitung von Schmerzmitteln erarbeitet und dessen Umsetzung nachgehalten werden. Digitale Anordnungstools können dabei helfen Inkompatibilitäten frühzeitig aufzudecken.
„Brandgefahr durch Kurzschluss“ - neuer Fall des Monats
Im Krankenhaus sollten lange Zuleitungen anstatt Schlauchverlängerungen bevorzugt werden, damit bei der Nutzung von Steckverbindungen keine leitenden Flüssigkeiten austreten können und somit das Risiko eines Brandes z. B. durch einen Kurzschluss minimiert wird.
„Vorbereitung der Schmerzmedikation" – der Fall des Monats Mai 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Bei zunehmenden Lieferengpässen und/oder immer wieder auftretenden Materialrückrufen sollte ein generelles Vorgehen für den Umgang mit diesen Situationen etabliert und möglichst auch standardisiert werden.
„Fehlende Prozessbeschreibung bei irregulären Antikörpern“ - neuer Fall des Monats
Bei einem Nachweis von irregulären Antikörpern kann ein elektiv zu operierender Patient nicht mit Blutkonserven versorgt werden, ohne dass die Art von Antikörper bestimmt und passende Antigen-freie Konserven gefunden wurden.
„Laufrate am Perfusor falsch eingestellt" – der Fall des Monats April 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Medikationsfehler, die auf eine fehlerhafte Anwendung von Perfusoren zurückzuführen sind, stellen in Gesundheitseinrichtungen keine Seltenheit dar. Dabei scheint der Programmierung ein besonderer Stellenwert zuzukommen.
„Probentransport per Taxi (Bericht aus CIRS-NRW) “ - neuer Fall des Monats
Bei der Einsetzung von Taxiunternehmen für den Probentransport sollte darauf geachtet werden, dass die beauftragten Taxiunternehmen für den Versand von Patientenproben geeignet sind.
„Verlegung ohne Rücksprache und weiterführende Patienteninformation " – der Fall des Monats März 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Bei Verlegung/Aufnahme von infektiösen Patient:innen in Überwachungseinheiten sollten Mindeststandards für eine strukturierte Übergabe festgelegt und in der täglichen Praxis eingehalten werden.
„Einhaltung der Transportprozesse“ - neuer Fall des Monats
Für den Transport und Lagerung von Blutprodukten innerhalb der Klinik sind gemäß RiLi Hämotherapie entsprechende Vorschriften einzuhalten.
„Verabreichung von Metamizoltropfen " – der Fall des Monats Februar 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Abweichungen vom existierenden hausinternen Standard können zwar zu Zeitersparnis im Vorbereitungsprozess der Medikation führen, aber das Risiko von Fehldosierungen begünstigen.
„Sichere Anwendung von Arzneimitteln bei Kindern - Vollständige Dokumentation in der Packungsbeilage“ - neuer Fall des Monats
Es sollte ein Standard für die Verordnung etabliert werden, der für die ausführende Fachkraft sowohl die nötigen Angaben zur Wahl der Trägerlösung als auch zur finalen Konzentration in mg/ml und zur Infusionszeit in ml/h enthält.
„Verwechslung des Zugangs " – der Fall des Monats Januar 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Es sollte stets eine Kennzeichnung erfolgen, die einen arteriellen Zugang eindeutig und auf den ersten Blick identifiziert.
„Anschluss von Erythrozytenkonzentraten“ - neuer Fall des Monats
Die korrekte und richtliniengetreue Durchführung einer Bluttransfusion (Musterverfahrensanweisung der BÄK oder der IAKH) sollte allen ärztlichen Mitarbeitern regelmäßig in Erinnerung gerufen und trainiert werden.
„Medikation: Übertragungsfehler bei der Dosis (10fach) " – der Fall des Monats Dezember 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Um Übertragungsfehler bei der Medikation zu vermeiden, sollte jeder Übertrag durch einen Arzt oder eine Ärztin abgezeichnet werden sowie die Medikamente in der täglichen Visite geprüft werden.
„Papierstrohhalme lösen sich im Mund auf (Bericht aus CIRS-NRW)“ - neuer Fall des Monats
Durch das Verbot von Plastikstrohhalmen ist für viele Patienten ein wichtiges Hilfsmittel entfallen, ohne eine gleichwertige Alternative zu haben.
„Kennzeichnung der Nutzungsdauer der HME-Filter"
Bei plötzlich auftretenden Beatmungsproblemen sollte ein vorhandener HME-Filter ebenfalls überprüft werden.