Nachrichten aus dem Netzwerk CIRSmedical.de
„Patientenruf kann nicht betätigt werden" – der Fall des Monats Juli 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Zuverlässige Patientenrufsysteme mit Bedienbarkeit für alle Patient:innen, vor allem mit körperlichen Einschränkungen, müssen in Krankenhäusern vorhanden sein.
„Fehlende Identitätssicherung“ - neuer Fall des Monats
Entsprechend den Vorschriften sollten Patient, Aufkleber auf Blutröhrchen und Begleitpapiere auf Richtigkeit geprüft und wenn möglich, Patienten nach vollem Namen und Geburtsdatum gefragt werden.
„Betreuung dementer/desorientierter Patient:innen " – der Fall des Monats Juni 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Die Betreuung und Pflege desorientierter oder dementer Patient:innen stellt Mitarbeiter:innen vor eine äußerst anspruchsvolle Aufgabe mit besonderen Herausforderungen, die eine möglichst frühzeitige und individuelle Reaktion erfordern.
„Fehlende Fachkenntnis zu Notfallkreuzprobe“ - neuer Fall des Monats
Die Anforderung von Erythrozyten/Blutkonserven stellt eine ganz besondere Verschreibung von Arz-neimittel dar.
„Korrekte Position und Dichtigkeit der Wasserfalle“ - neuer Fall des Monats
Die korrekte Montage der Wasserfalle ist offenbar nicht Bestandteil des automatischen Selbsttests der Narkosebeatmungsgeräte. Die korrekte Montage der Wasserfalle ist offenbar nicht Bestandteil des automatischen Selbsttests der Narkosebeatmungsgeräte.
„Leere Sauerstoffflasche beim Transport " – der Fall des Monats Mai 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Die Versorgung sauerstoffpflichtiger Patientinnen und Patienten mit mobilen Flaschen, ist ein fehleranfälliger Vorgang, dem mit guter Kommunikation, klaren Prozessschritten und geregelten Zuständigkeiten begegnet werden muss.
„Fehlende Markierung " – der Fall des Monats April 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
OP-Checklisten sollten stets an die einrichtungsspezifischen Abläufe angepasst und konsequent eingesetzt werden.
„Vertauschte Blutkonserven (Bericht aus CIRS-NRW)“ - neuer Fall des Monats
Bei der Gabe von Blutprodukten muss ein direkter Abgleich der Blutkonserve mit dem jeweiligen Empfänger sowie eine korrekte Befundung des Bedside-Testes erfolgen.
Länderübergreifende Kooperation zur Förderung der Patientensicherheit
Die Bundesärztekammer als Betreiberin von „CIRSmedical.de“ und die Österreichische Ärztekammer als Betreiberin von „CIRSmedical.at“ haben einen Austausch von CIRS-Berichten und Expertenkommentaren vereinbart und eine Schnittstelle zwischen beiden Systemen eingerichtet.
„Transport mit laufendem Erythrozytenkonzentrat“ - neuer Fall des Monats
Während des Einlaufens einer Konserve ist die Überwachung über den gesamten Zeitraum notwendig.
„Verabreichung der Medikation bei Dysphagie-Patient:innen" – der Fall des Monats März 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Eine einheitliche Regelung, wo und wie die geeignete Kostform dokumentiert wird, sollte abteilungs- oder besser noch krankenhausweit etabliert sein.
„Verwechslung des Wandanschlusses" – der Fall des Monats Februar 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Dem Risiko der Verwechslung von Sauerstoff- und Druckluftanschluss, kann durch eindeutige Kennzeichnung der Wandanschlüsse vorgebeugt werden.
„Korrekte Zubereitung der Prednisolon-Medikation - neuer Fall des Monats
Werden Lösungsmittel und Wirkstoffpulver getrennt voneinander gelagert bzw. in den Primärschachtel das Lösungsmittel über dem Wirkstoffpulver in zwei Lagen, kann das Wirk-stoffpulver übersehen werden.
„Unvollständiges OP-Sieb" – der Fall des Monats Januar 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Als Voraussetzung für einen sicheren Eingriff, muss das OP-Sieb zwingend vor der OP auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit überprüft werden.
„Röntgenbild verfälscht aufgrund Nichteinhaltung von Standards bei der (Patienten-)Vorbereitung“ - neuer Fall des Monats
Damit eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes durchgeführt werden kann, ist von Seiten des Patienten nur eine Maßnahme in der Regel strikt einzuhalten: Vor der eigentlichen Untersuchung muss der Oberkörper entkleidet werden.
„Vorsicht bei der Nutzung von Volumenersatzmitteln bei der Druckinfusion" – der Fall des Monats Dezember 2021 des Netzwerks CIRS Berlin
Alle Infusionsbehältnisse sollten stets kontrolliert und gegebenenfalls entlüftet werden, bevor sie für eine Druckinfusion verwendet werden.
„Risiko des Datenschutzmissbrauchs“ - neuer Fall des Monats
Bei einem Einsatz von Messenger-Diensten in Krankenhäusern sind zahlreiche rechtliche wie technische Vorkehrungen zu treffen, um eine rechtssichere Nutzung zu ermöglichen.
„Überwachungspflichtige Patienten im Aufwachraum" – der Fall des Monats November 2021 des Netzwerks CIRS Berlin
Es sollte sichergestellt werden, dass sowohl die zuständigen leitenden Personen stets Informationen über kritische Umstände/Vorgänge im Aufwachraum erhalten als auch die Aufwachraumstandards eingehalten werden.
„Begleitumstände, die eine niedrige Körperkerntemperatur beeinflussen“ - neuer Fall des Monats
„Post hoc-Fehlschlüsse" sollte man in der Analyse von Zwischenfällen ebenfalls im Auge ha-ben.
„Ärztlicher Dienst nicht erreichbar" – der Fall des Monats Oktober 2021 des Netzwerks CIRS Berlin
Ein Diensthandy im Krankenhaus sollte nur für eingehende, dringende Notfälle verwendet und längere Gespräche nach Möglichkeit vermieden werden.