Nachrichten aus dem Netzwerk CIRSmedical.de
„Vergessene Blockung einer Trachealkanüle" – der Fall des Monats April 2024 des Netzwerks CIRS Berlin
Bei PatientInnen mit Tracheostoma ist der fachlich versierte Einsatz einer Trachealkanüle unabdingbar.
„Doppeldokumentation der Diabeteskurven" – der Fall des Monats März 2024 des Netzwerks CIRS Berlin
Doppeldokumentationen sind sehr risikobehaftet. Die papiergeführte Kurve stimmt häufig nicht mit der digitalen Kurve überein.
„Schmerzmittelpumpe an peripheren Zugang angeschlossen“ – der Fall des Monats Februar 2024 des Netzwerks CIRS Berlin
Eine Schulung des Personals zum Umgang mit Pumpen und verwandten Medikamenten ist in jedem Fall für die IMC/ ITS erforderlich.
Verwerfen einer Blutkonserve durch fehlende Unterschrift des Patienten / Betreuers“ sowie „Kontrolle über Einwilligung unmittelbar vor EK-Gabe durch Transfundierenden“ - neue Fälle des Monats
Da Blutkonserven im Allgemeinen als potenziell notwendiges Therapeutikum immer öfter nicht ver-fügbar sind, sollten Prozesse und Abläufe zur Verabreichung klar definiert werden – auch um eine mögliche Vergeudung knapper Ressourcen zu verhindern.
„Wie heißt der Patient?“ – der Fall des Monats Januar 2024 des Netzwerks CIRS Berlin
Die korrekte Patientenidentifikation ist ein essenzieller Bestandteil für die Behandlung der Patienten.
„Barrierefreies Klinikgelände - Stolperfallen erkennen und beseitigen (weitergeleitet aus CIRS-NRW)“ – neuer Fall des Monats
Bei der Neueinrichtung, Planung und Umsetzung sollte auf die Bedürfnisse von mobilitätseinge-schränkten Personen – besonders mit Blick auf das Barrierefreiheitsstärkungsgesetz (BFSG) von 2021– geachtet werden.
„Ungeeignete Schnabelbecher - Trinkhilfen optimieren (wei-tergeleitet aus CIRS-NRW)“ - neuer Fall des Monats
Um die Flüssigkeitszufuhr der Patienten zu gewährleisten, benötigen manche Patientengruppen spezielle Ess- und Trinkhilfen, die auf deren Bedürfnisse abgestimmt sind.
„Regelungen zum Übertrag und Übernahme von BTM“ - neuer Fall des Monats
Die BTM-Weitergabe sollte innerhalb der Klinik klar geregelt werden. Hierbei sind die gesetzlichen Regelungen stets zu berücksichtigen.
„Nachblutung bei einer Wöchnerin“ – der Fall des Monats Dezember 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Wenn ein Routinebetrieb in einen Sonderbetrieb übergeht, setzt regelmäßig eine besondere Dynamik ein. Patient:innen mit besonderen Risiken sollten möglichst erfahrenem Personal zugeordnet werden.
„Latexallergie nicht weiterkommuniziert“ – der Fall des Monats November 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Im Rahmen der Anamnesen und Aufklärungen sollten Allergien stets abgefragt und sichtbar dokumentiert werden.
„Beachtung der Rhesusinkompatibilität vor Transfusion“ - neuer Fall des Monats
Wann immer es möglich ist, sollte Rhesus-kompatibel transfundiert werden.
„Beinahe-Verwechslung von Spritzen (Ephedrin – Epinephrin)“ – der Fall des Monats Oktober 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Die Verwechslungsgefahr von ähnlich aussehenden bzw. klingenden Medikamenten ist häufiger Gegenstand von CIRS-Berichten. Mitarbeitende sollten regelmäßig allgemein für diese Problematik und speziell für bereits identifizierte Verwechslungskandidaten sensibilisiert werden.
„Beinahe zu hohe Dosis verabreicht“ - neuer Fall des Monats
Potenzielle Dosierungsfehler können u. a. durch Hektik oder fehlende Vertrautheit mit der Ausrüstung begünstigt werden.
„Medikation - Dokumentation vs. Realität " – der Fall des Monats September 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Die Gabe eines Medikaments sollte erst dann dokumentiert werden, wenn sie sicher erfolgt ist. Die Medikationsgabe und die Dokumentation sollten durch dieselbe Person erfolgen.
„Verwerfen eines Blutproduktes“ - neuer Fall des Monats
Der Einsatz eines Blutprodukts ist eine Therapie, die besondere Anforderungen an die Herstellung, Lagerung, Vorbereitung der Verabreichung, Kenntnis der Indikationsstellung und Risiken, Erfahrung mit der Verabreichung und Dokumentation sowie die Beherrschung von auftretenden Transfusions-reaktionen stellt.
„Verzögerte Therapieeinleitung " – der Fall des Monats August 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Die Triage sollte immer standardisiert und ausschließlich von dafür ausgebildeten Fachkräften durchgeführt werden, die regelmäßig nachgeschult werden. Es empfiehlt sich zudem, die Durchführung der Triage regelmäßig zu evaluieren.
Spülung von Portnadeln - Zu hoher Druck in der Portkammer (Bericht aus CIRS-NRW) - neuer Fall des Monats
Herstellervorgaben/-hinweise sowie existierende SOPs zu bestimmten Medizinprodukten sollten stets befolgt/eingehalten werden.
„Ohne Hochdruck am Beatmungsbeutel " – der Fall des Monats Juli 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Änderungen an Medizinprodukten sollten vom Hersteller eindeutig gekennzeichnet und an die Ansprechpartner in den Einrichtungen kommuniziert werden. Darüber hinaus ist es unabdinglich, diese Information schnellstmöglich in das multiprofessionelle Team des Krankenhauses zu transportieren.
„Wo erfolgt der Bedside-Test?“ - neuer Fall des Monats
Ein zusätzlicher Sicherheitsschritt, um die Blutgruppen-Verträglichkeit der Konserve mit dem Emp-fänger zu überprüfen, ist die Durchführung mit einem bettseitigen Test. Diese Möglichkeit der zu-sätzlichen Überprüfung zu haben, ist sehr wertvoll, weil dieser zusätzliche Schritt die Konserven- oder Patientenverwechslung verhindern kann.
„Metamizol und Piritramid in der gleichen Infusion“ – der Fall des Monats Juni 2023 des Netzwerks CIRS Berlin
Grundsätzlich sollte im Krankenhaus ein Standard für die Anordnung, Auswahl und Zubereitung von Schmerzmitteln erarbeitet und dessen Umsetzung nachgehalten werden. Digitale Anordnungstools können dabei helfen Inkompatibilitäten frühzeitig aufzudecken.