Nachrichten aus dem Netzwerk CIRSmedical.de
„Vertauschte Blutkonserven (Bericht aus CIRS-NRW)“ - neuer Fall des Monats
Bei der Gabe von Blutprodukten muss ein direkter Abgleich der Blutkonserve mit dem jeweiligen Empfänger sowie eine korrekte Befundung des Bedside-Testes erfolgen.
Länderübergreifende Kooperation zur Förderung der Patientensicherheit
Die Bundesärztekammer als Betreiberin von „CIRSmedical.de“ und die Österreichische Ärztekammer als Betreiberin von „CIRSmedical.at“ haben einen Austausch von CIRS-Berichten und Expertenkommentaren vereinbart und eine Schnittstelle zwischen beiden Systemen eingerichtet.
„Transport mit laufendem Erythrozytenkonzentrat“ - neuer Fall des Monats
Während des Einlaufens einer Konserve ist die Überwachung über den gesamten Zeitraum notwendig.
„Verabreichung der Medikation bei Dysphagie-Patient:innen" – der Fall des Monats März 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Eine einheitliche Regelung, wo und wie die geeignete Kostform dokumentiert wird, sollte abteilungs- oder besser noch krankenhausweit etabliert sein.
„Verwechslung des Wandanschlusses" – der Fall des Monats Februar 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Dem Risiko der Verwechslung von Sauerstoff- und Druckluftanschluss, kann durch eindeutige Kennzeichnung der Wandanschlüsse vorgebeugt werden.
„Korrekte Zubereitung der Prednisolon-Medikation - neuer Fall des Monats
Werden Lösungsmittel und Wirkstoffpulver getrennt voneinander gelagert bzw. in den Primärschachtel das Lösungsmittel über dem Wirkstoffpulver in zwei Lagen, kann das Wirk-stoffpulver übersehen werden.
„Unvollständiges OP-Sieb" – der Fall des Monats Januar 2022 des Netzwerks CIRS Berlin
Als Voraussetzung für einen sicheren Eingriff, muss das OP-Sieb zwingend vor der OP auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit überprüft werden.
„Röntgenbild verfälscht aufgrund Nichteinhaltung von Standards bei der (Patienten-)Vorbereitung“ - neuer Fall des Monats
Damit eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes durchgeführt werden kann, ist von Seiten des Patienten nur eine Maßnahme in der Regel strikt einzuhalten: Vor der eigentlichen Untersuchung muss der Oberkörper entkleidet werden.
„Vorsicht bei der Nutzung von Volumenersatzmitteln bei der Druckinfusion" – der Fall des Monats Dezember 2021 des Netzwerks CIRS Berlin
Alle Infusionsbehältnisse sollten stets kontrolliert und gegebenenfalls entlüftet werden, bevor sie für eine Druckinfusion verwendet werden.
„Risiko des Datenschutzmissbrauchs“ - neuer Fall des Monats
Bei einem Einsatz von Messenger-Diensten in Krankenhäusern sind zahlreiche rechtliche wie technische Vorkehrungen zu treffen, um eine rechtssichere Nutzung zu ermöglichen.
„Überwachungspflichtige Patienten im Aufwachraum" – der Fall des Monats November 2021 des Netzwerks CIRS Berlin
Es sollte sichergestellt werden, dass sowohl die zuständigen leitenden Personen stets Informationen über kritische Umstände/Vorgänge im Aufwachraum erhalten als auch die Aufwachraumstandards eingehalten werden.
„Begleitumstände, die eine niedrige Körperkerntemperatur beeinflussen“ - neuer Fall des Monats
„Post hoc-Fehlschlüsse" sollte man in der Analyse von Zwischenfällen ebenfalls im Auge ha-ben.
„Ärztlicher Dienst nicht erreichbar" – der Fall des Monats Oktober 2021 des Netzwerks CIRS Berlin
Ein Diensthandy im Krankenhaus sollte nur für eingehende, dringende Notfälle verwendet und längere Gespräche nach Möglichkeit vermieden werden.
„Nichttragen des Personendosimeters aufgrund Corona-Schutzausrüstung“ - neuer Fall des Monats
Das Tragen eines Dosimeters ist für die Erfassung der Strahlenbelastung notwendig, deshalb sollte dieses im Arbeitsalltag immer getragen werden.
„Einweisung von Leasingkräften" – der Fall des Monats September 2021 des Netzwerks CIRS Berlin
Für Leasingkräfte sollte es stets klare Übergangsschemata vor Beginn des Einsatzes geben. Zu beachten ist, dass der Einsatz von Leasingkräften nicht nur Unterstützung, sondern immer auch einen Aufwand für das Stammpersonal bedeutet.
„Beschriftung der Medikamentenblister“ - neuer Fall des Monats
Zerschnittene Medikamentenblister können verschiedene Risiken bergen, die unter anderem zu einer Gefährdung des Patienten führen kann.
„Fehlender Defibrillator" – der Fall des Monats August 2021 des Netzwerks CIRS Berlin
Überall dort, wo Defibrillatoren eingesetzt werden, muss ein regelmäßiges Training durchgeführt werden, damit den Mitarbeitern u. a. bewusst ist, wo diese zu finden sind.
„Qualität von Einmalhandschuhen“ - neuer Fall des Monats
Schutzhandschuhe gehören zu den wichtigsten infektionsprophylaktischen Maßnahmen in Klinik und Praxis.
„Vergessener Zugang bei Entlassung" – der Fall des Monats Juli 2021 des Netzwerks CIRS Berlin
Aufmerksamkeit und Zuwendung müssen dem Entlassprozess gewidmet werden, um den Übergang in den nachgeordneten Versorgungsbereich vornehmen zu können und Risiken zu reduzieren.
„Prüfung und Information des Labors zu den immunhämatologischen Befunden“ - neuer Fall des Monats
In der Anästhesie sollte ein Bekanntwerden von existierenden Antikörpern im Mutterpass einer zu betreuenden Patientin immer Aufmerksamkeit und Wachsamkeit auslösen.